СТАТИНО-ТЕРАПИЯ НЕ ОПРАВДАНА ДЛЯ ЛЮДЕЙ С ВЫСОКИМ ХОЛЕСТЕРИНОМ НА НИЗКО-УГЛЕВОДНОЙ ДИЕТЕ.

ПОКАЖИТЕ ЭТУ СТАТЬЮ СВОЕМУ ДОКТОРУ.

Сокращенный дословный перевод — мой (Ирина Чапман — мои примечания курсивом, статья в бесплатном доступе для скачивания на английском). Diamond DM, Bikman BT, Mason P. Statin therapy is not warranted for a person with high LDL-cholesterol on a low-carbohydrate diet. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes and Obesity. 2022

Хотя существует обширная литература об эффективности низкоуглеводной диеты для похудения и для улучшения больных диабетом 2 типа, высказываются опасения, что низкоуглеводная диета может увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), увеличивая липопротеин низкой плотности (ЛПНП).

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

1 Использование ЛПНП для прогноза риска сердечно-сосудистых заболеваний неэффективно.

2 Низкоуглеводные диеты оказались эффективными для снижения наиболее надежных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипергликемия, гипертония, инсулинорезистентность, подтипы ЛПНП, и атерогенная дислипидемия в большом количестве исследований.

3 Статин-терапия для первичной и вторичной профилактики ССЗ не является оправданной для людей на низкоуглеводной диете при повышенном ЛПНП при наличии низких триглицеридов (ТГ) и высоком липопротеине высокой плотности ЛПВП (HDL-C).

4 Люди с высоким ЛПНП (LDL-C) и с не-атерогенными липидными маркерами, типичными для низкоуглеводной диеты (низкие ТГ, высокий ЛПВП), имеют низкий риск инфаркта и смертности от сердечных болезней, как показали качественные рандомизированные контролируемые исследования (RCT).

5 Лица с высоким ЛПВП и не-атерогенными липидными маркерами не извлекают никакой пользы из лечения статинами.

ВВЕДЕНИЕ

Сомнения о безопасности низкоуглеводной диеты основаны на 3 постулатах гипотезы о связи диеты и сердца (Diet-Heart Hypothesis):

→ неограниченное потребление насыщенных жиров может повысить уровень холестерина в крови, тем самым увеличивая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
→ высокий уровень ЛПНП (LDL-C) признается в качестве основной движущей силы в развитии атеросклероза, при любых обстоятельствах и
→ ‘ключевое инициирующее событие в развитии атеросклероза является депозит ЛПНП в стенках артерий.

ЧАСТЬ 1. ОЦЕНКА ЛИПОПРОТЕИНА НИЗКОЙ ПЛОТНОСТИ (ЛПНП) КАК ПРИЧИНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

1.1 СЕМЕЙНАЯ ГИПЕР-ХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ

Наследственная семейная гипер-холестеринемия, (FH — familial hyper-cholesterolemia) когда ЛПНП в крови повышен по генетическим причинам, часто приводится как пример причинной связи ЛПНП и сердечных болезней, так как у этих людей риск смерти от сердечных болезней проявляется в раннем возрасте. Учитывая это, и то, что высокий ЛПНП является «плохим» показателем — по идее, риск смерти у людей с этой мутацией должен увеличиваться с возрастом- ведь они все дольше живут с высоким холестерином, верно? Неверно! Риск смерти от сердечных болезней у людей с этой мутацией СНИЖАЕТСЯ с возрастом! Это идет вразрез с общепризнанной гипотезой, обозначенной выше! Их смертность по любой причине (не только сердце, но и рак и тд) не отличается от людей без этой мутации.

Почему так?

1) У некоторых индивидов с этой мутацией имеются и другие – в частности оказывающие влияние на коагуляцию крови – на протромбин. Риск ранней смерти среди людей с FH был в 2 раза выше у людей с мутацией, дающей повышенный риск коагуляции.

2) ЛПНП имеет защитные свойства— борется с бактериальными инфекциями, и улучшает работу иммунной системы. У людей с FH ниже риск развития рака и диабета 2 типа.

1.2 ЛПНП – ПЛОХОЙ МАРКЕР РИСКА СЕРДЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

А) КАЛЬЦИФИКАЦИЯ— (компьютерная томография коронарных артерий) являлся более надежным маркером и предсказателем долгосрочного риска в многочисленных исследованиях, включая лиц с диабетом и без, молодых и старых, и для тех, у кого есть мутация FH. Даже когда людям с мутацией FH давали статины, их риск инфаркта увеличивался при прогрессирующем увеличении показателя кальцификации, а не со снижением ЛПНП.

Риск кальцификации не связан со значениями ЛПНП, но связан с – повышающимся уровнем глюкозы крови натощак. В одном из исследований примерно у трети людей с высоким ЛПНП был нулевой показатель кальцификации.

Б) маркеры крови при инсулино-резистентности также считаются более точными предсказателями риска сердечной болезни, в частности уровень глюкозы в крови (ГК) натощак, гликированный гемоглобин (hbA1c) и триглицериды (ТГ) повышались в исследованиях с повышением риска, а ЛПНП не показывал повышения риска.

1.3 НЕОДНОРОДНОСТЬ ЧАСТИЦ ЛПНП.

Есть определенная под-группа частиц ЛПНП, называемая Lp(a), которая имеет ярко выраженную про-воспалительную тенденцию, так как легко соединяется с окисленными жирами, что ведет к дисфункции эндотелия – повреждению клеток кровеносных сосудов, последующему накоплению там жиров, воспалению и артериальной кальцификации. Исследования показывают, что Lp(a) является независимым фактором риска сердечных болезней, в людях с FH мутацией и без нее.

ЧАСТЬ 2. ИНСУЛИНО-РЕЗИСТЕНТНОСТЬ, ЛИПИДЫ И СЕРДЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

2.1 ИНСУЛИНО-РЕЗИСТЕНТНОСТЬ – Механизм действия и факторы риска

Механизмы, объясняющие развитие атеросклероза под действием инсулино-резистентности известны как минимум с 1988 года, даты известной Banting лекции Стэнфордского профессора-эндокринолога Gerald Reaven:

«развитие гипертонии и коронарной болезни сердца происходит от попыток организма компенсировать (негативный) эффект инсулино-резистентности»

«вариации в глюкозе в большей степени определяют вероятность развития преждевременной болезни сердца».

(Прим- Он также известен как отец метаболического синдрома, синдрома Икс — констелляции симптомов, связанных причинными связями с инсулино-резистентностью и хроническими болезнями западной цивилизации)

Доктор Джозеф Крафт известно говорил, что

«все пациенты с сердечной болезнью и без диагноза диабета, просто недо-диагностированы».

(Прим — диабет развивается до 20 лет)

Основной механизм влияния инсулино-резистентности (ИР) на риск сердечных болезней ярко выражен 2 способами:

— ИР ведет к гипертонии- высокому давлению, влияя на задержку соли (и соответственно воды) в почках (высокий инсулин этому способствует).
— ИР активирует симпатическую нервную систему (систему стресса), что ведет к системному сужению кровеносных сосудов и склеиванию тромбоцитов (начальная стадия формирования тромба)

2.2 Факторы риска из-за инсулинорезистентности многочисленны и имеют очень сильную причинно-следственную связь с механизмом развития сердечной болезни, нарушающие структуру и работу клеток кровеносных сосудов:

Гипертония
Протромбоз
Разрушение гликокаликса (glycocalix — сложный над мембранный комплекс для дополнительной защиты клетки от негативных факторов окружающей среды) клеток кровеносных сосудов под влиянием высокого сахара в крови.
повреждения клеток сосудов из-за конечных продуктов гликирования (карамелизация белков из-за высокой глюкозы- AGE- advanced glycation end products)
нарушение синтеза оксида азота (NO- расслабляет стенки сосудов- механизм действия нитроглицерина и виагры)
Гипер-инсулинемия из-за ИР ведет к накоплению макрофагами (клетки иммунной системы) жиров и формированию «пенных клеток», которые являются неотъемлемой частью атеросклеротических бляшек и выделяют сильный про-воспалительный сигнал в организме. Исследования показали, что инсулин увеличивает скопление окисленного ЛПНП в макрофагах на более чем 80% чем обычно в пределах всего 16 часов.

2.3 РАЗНЫЕ ЧАСТИЦЫ ЛПНП

ЛПНП бывают 2 видов- малый плотный ЛПНП (small dense — sdLDL) и крупный легкий ЛПНП (large buyoyant — lbLDL). Эта категоризация отличается от маркера Lp(a) на ЛПНП. Именно малый плотный ЛПНП, но не крупный легкий ЛПНП, окисляется и гликируется, провоцируя воспалительный каскад и ассоциируется с риском сердечной болезни.

2.4 АТЕРОГЕННАЯ ДИСЛИПИДЕМИЯ – ТРИАДА РИСКА

На основе вышесказанного 3 компонента липидного профиля представляют собой триаду риска:

высокие триглицериды (ТГ)
низкий ЛПВП ((HDL-C)
высокий ЛПНП малой плотности (sdLDL)

Люди с этими факторами риска имеют 300% бОльший шанс инфаркта, независимо от их возраста, пола и веса.

Далее статья ссылается на несколько исследований, каждый из которых поддерживает эту ассоциацию. (Прим- как минимум 2 фактора из триады риска- триглицериды и ЛПВП всегда улучшаются на низкоуглеводной диете)

2.5 APO(B)

В последнее время исследователи сосредоточились на таком факторе риска, как количество частиц липопротеина Apo (B), так как он лучше коррелирует с повышением риска чем ЛПНП. Однако эта частица липопротеинов представляет собой сложность — она содержится не только на ЛПНП, но и на ЛПНП средних и очень больших размеров (ILDL и VLDL), оба из которых ассоциируются с триглицеридами, которые являются отдельным фактором риска.

Также часть ЛПНП имеет другой маркер — LP(a)— который является независимым фактором риска.(см раздел 1.3 выше)

Также подсчет Apo (B) не разделяет ЛПНП частицы на малые плотные и крупные легкие (см раздел 2.3 выше), у которых разный профиль риска.

Предполагается, что когда разница между общим количеством Apo (B) выше, чем количество ЛПНП, то это более предсказуемо о повышенном риске атеросклероза. Такая разница обычно наблюдается у людей с высоким индексом массы тела, глюкозой, триглицеридами, бОльшими шансами иметь Т2 диабет или гипертонию, и низкий ЛПВП. Поэтому, эта разница просто представляет собой маркер атерогенной дислипидемии, как указано выше.

ЧАСТЬ 3. ЭФФЕКТ НИЗКОУГЛЕВОДНЫХ ДИЕТ НА ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Триада атерогенной дислипидемии преобладает у лиц с метаболическим синдромом, и особенно с пре-диабетом и диабетом 2 типа, насчитывая миллионы людей в США.

Хронически высокий уровень инсулина и глюкозы в крови являются движущими факторами развития сердечно-сосудистых болезней.

Ограничение углеводов в диете тесно связано с улучшением симптомов метаболического синдрома. Низкоуглеводные диеты уже показали улучшения таких факторов риска сердечных заболеваний как снижение висцерального жира, давления и LP (a) и маркеров воспаления (С-реактивный белок) в многочисленных рандомизированных контрольных исследованиях, которые также показали возможность снижения медикаментов для контроля сахара в крови. Низкоуглеводные диеты также показали улучшение маркеров риска атерогенной дислипидемии — снижение триглицеридов, малых плотных ЛПНП, увеличение крупных легких ЛПНП.

Хотя многие исследования низкоуглеводных диет были короткими — 6-12 месяцев, есть несколько более длинных — 2-3 года и 6 лет — во всех них были показаны улучшения всех факторов сердечно-сосудистого риска, включая давление и снижение доз медикаментов от высокого давления, измерения толщины стенок сонной артерии (тоже маркер атеросклероза). Самое длинное исследование низкоуглеводной- кетогенной-диеты задокументировало 10 лет ее эффективности и безопасности, не зафиксировав увеличения риска сердечных болезней за это время.

Хотя низкоуглеводная диета часто приводит к снижению веса, исследования показали, что улучшения в атерогенной дислипидемии не зависели от похудения, а были напрямую связаны с ограничением углеводов.

Часть старой гипотезы о связи Диеты и Сердца утверждала, что изобилие насыщенных жиров в диете ведет к повышению риска атеросклероза. В то же время профессор Волек в рандомизированном контрольном исследовании 2009 г показал, что низкоуглеводная диета привела к значительному улучшению факторов риска сердечной болезни несмотря на прием насыщенных жиров более чем в 3 раза выше чем на контрольной низкожировой диете. Еще несколько исследований показали, что увеличение насыщенных жиров в в диете ведет к увеличению крупных легких ЛПНП (те, что несут меньше риска).

Также, исследование Cole et al. показало, что добавление насыщенного жира и 1800мг холестерина из яиц в низко-углеводную диету (30% углеводов) снизило триглицериды, подняло ЛПВП и не повлияло на уровень ЛПНП.

Авторы цитируют кардиолога:

“Чрезмерный упор на влияние насыщенного жира как на главного врага сердечных болезней отвлекло внимание общественного здравоохранения от рисков, исходящих от других компонентов диеты, таких как углеводы. “

В заключение, низкоуглеводные диеты, независимо от похудения и количества насыщенных жиров в диете, ведут к значительным улучшениям самых важных факторов риска для сердечной болезни, включая снижение триглицеридов, малых плотных ЛПНП, и увеличение ЛПВП и крупных легких ЛПНП. Низкоуглеводные диеты также снижают вес, маркеры воспаления, давление, глюкозу в крови и увеличивают чувствительность к инсулину.

ЧАСТЬ 4. МОЖЕТ ЛИ БЫТЬ ПОЛЬЗА ОТ СНИЖЕНИЯ ЛПНП (LDL-C) НА НИЗКО-УГЛЕВОДНОЙ ДИЕТЕ.

Учитывая, что повышение ЛПНП может произойти на низкоуглеводной диете, встает вопрос не повышает ли такая диета риск сердечных болезней. Такие вопросы продолжают задавать, несмотря на недостаток доказательств, что ЛПНП является надежным фактором предсказания риска сердечной болезни.

С другой стороны, существует много доказательств в отношении эффективности низкоуглеводной диеты для улучшения целого ряда более надежных факторов риска, таких как гипергликемия, инсулино-резистентность, воспаление, высокое давление, снижение массы тела и триада атерогенной дислипидемии. Низкоуглеводные диеты также эффективны для улучшения всех компонентов метаболического синдрома- которые также являются значительным фактором риска.

Тем не менее, все эти маркеры не являются неопровержимыми доказательствами того, что низкоуглеводная диета при повышении уровня ЛПНП приведет к реальному снижению таких событий как смерть или инфаркт миокарда. Поэтому мы не можем сказать наверняка, должен ли пациент с высоким уровнем ЛПНП волноваться о своем риске сердечных болезней, и должен ли он принимать статины для снижения ЛПНП, так как исследований в такой группе людей еще не проводилось.

Несмотря на вышесказанное, мы можем рассмотреть данные из 2 рандомизированных контролируемых исследований, где были люди с разными маркерами риска сердечных болезней.

Первый, повторный анализ 4S Trial людей с высоким риском — после инфаркта или ангины (боль в груди). У обеих групп — на статинах и на плацебо — был повышен ЛПНП, но у некоторых были низкие триглицериды и высокий ЛПВП (не атерогенный липидный профиль) а у других — высокие триглицериды и низкий ЛПВП (атерогенная дислипидемия).

Прием статинов снизил риск сердечных “событий” только у тех, у кого имела место атерогенная дислипидемия. Прием статинов у людей с не атерогенным липидным профилем, но высоким ЛПНП помог снизить ЛПНП, но не повлиял на их риск сердечных событий (смерть, инфаркт) — то есть не принес пользы.

В исследовании статинов- PROSPER study — пожилых мужчин 70-82 лет с существующей сердечно сосудистой болезнью или с гипертонией, или курильщики, разделили на группу, принимающую статины и группу плацебо, на 3 года.

Исследование показало, что у людей с низким ЛПВП – атерогенный липидный профиль — (выше 43 мг/дл), что часто совпадает с инсулинорезистентностью, было намного больше смертей и инфарктов, чем у людей с высоким ЛПВП (выше 53 мг/дл). Еще одно наблюдение из исследования- польза от снижения ЛПНП статинами была видна только для пациентов с низким ЛПВП, независимо от исходного уровня ЛПНП.

Это исследование согласуется с предыдущим, показавшим, что те у кого высокий уровень ЛПНП но низкий уровень триглицеридов и высокий ЛПВП — не атерогенный липидный профиль — не получают пользы от применения статинов и снижения ЛПНП.

Отсутствие взаимосвязи между ЛПНП, принятием статинов и снижением уровня инфарктов и смертей говорит о многофакторности эффектов статинов, включая их противо-воспалительные и анти-коагуляторные свойства, а не сам по себе факт снижения ЛПНП.

Поэтому, пациент на низкоуглеводной диете с не атерогенным липидным профилем (низкие ТГ, высокий ЛПВП) более вероятно будет испытывать негативные побочные эффекты, включая повышенный риск развития диабета 2 типа, повышение глюкозы натощак у всех, даже у тех у кого нет диабета, нарушение работы митохондрий, боль в суставах, в мышцах, миопатия, нарушение работы почек и когнитивные дефициты, чем пользу.

ВЫВОДЫ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы рассмотрели поводы для беспокойства, связанные с высоким уровнем ЛПНП у людей на низкоуглеводной диете, которым уже более 50 лет. Наш обзор оценил, насколько эти обеспокоенности являются обоснованными, учитывая 3 уровня анализа.

Во-первых, критики низкоуглеводной диеты обеспокоены что она может повысить уровень ЛПНП. В то же время существует объёмное количество литературы, которая показывает ограниченность ЛПНП как фактора предсказателя риска сердечных болезней.
Во-вторых, мы рассмотрели список улучшений, которые происходят на низкоуглеводной диете, такие как инсулинорезистентность, гипертония, гипергликемия, подтипы ЛПНП и метаболический синдром.
В-третьих, мы суммировали данные из рандомизированных контролируемых исследований о том, что люди с высоким ЛПНП и не атерогенным липидным профилем (низкие ТГ, высокий ЛПВП) не получили пользы от приема статинов в виде снижения уровня смертности или инфаркта.